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Doença celíaca e sensibilidade ao glúten: o que sabemos sobre isso?

Uma das doenças correlacionadas ao glúten é o diabetes tipo 1 (DT 1). Alguns estudos têm demonstrado a relação da ingestão de proteínas com o desenvolvimento desta doença, tais como as proteínas do trigo, da soja e do leite - Divulgação

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Notícia publicada na edição de 03/07/13 do Jornal Cruzeiro do Sul, na página 11 do caderno A - o conteúdo da edição impressa na internet é atualizado diariamente após as 12h.

* Ana Vládia Bandeira Moreira 

Uma das principais causas da restrição ao glúten é a doença celíaca (DC), um processo inflamatório crônico que afeta o sistema autoimune do organismo e que ocorre em indivíduos geneticamente predispostos. A DC pode se manifestar em qualquer fase da vida, com ou sem apresentação de sintomas. O paciente celíaco pode apresentar o sintoma típico, que é a diarreia crônica onde as fezes apresentam características pálida, aquosa, volumosa e fétida devido à má absorção de gordura. Além disso, há um comprometimento do estado nutricional e carências vitamínicas múltiplas. 

O indivíduo pode manifestar outros sintomas como a baixa estatura, osteoporose, anemia, atraso puberal, hipoplasia do esmalte dentário, edemas, artrites ou dores nas articulações, constipação intestinal e até dermatite hepertiforme, o que pode dificultar no diagnóstico da doença. Além da DC e alergia ao trigo, há casos de reações ao glúten no qual os mecanismos não alérgicos ou autoimunes estão envolvidos. Estes são geralmente definidos como sensibilidade ao glúten não celíaca (SGNC). 

Atualmente os estudos têm aprofundado em relação às hipersensibilidades alimentares e muitos destes estudos têm como enfoque o trigo, entre outros alimentos que apresentam glúten. Além da doença celíaca, outras manifestações podem ser observadas pela presença do glúten como distúrbios da tireóide, diabetes tipo l e nefropatias. As principais reações adversas ao glúten podem causar sintomas como flatulência, dor abdominal, diarréia, dor articular, náusea, síndrome da fadiga crônica, asma, deficiência nutricional, estresse, gastrite, esofagite, distúrbios hepáticos, distúrbios da tireóide, das articulações e neurológicos. 

Os efeitos da gliadina, uma das proteínas que compõe o glúten do trigo, na permeabilidade da mucosa intestinal é um dos principais fatores que relaciona o glúten com outras doenças autoimunes, metabólicas e reações adversas apresentadas anteriormente. Na sensibilidade ao glúten não celíaca ( SGNC ), o contato com a substância não leva a danos específicos no intestino delgado. Contudo, os sintomas gastrointestinais assemelham-se aos associados à DC e o quadro clínico não é acompanhado pela concordância de autoanticorpos -como a antitransglutaminase, específica para diagnóstico de reações ao glúten ou outro anticorpo específico da doença celíaca. Atualmente, o diagnóstico de SGNC é de exclusão. No entanto, esta abordagem carece de especificidade e está sujeita ao risco de um efeito placebo da dieta de eliminação na melhoria dos sintomas. 

Uma das doenças correlacionadas ao glúten é o diabetes tipo 1 (DT 1). Alguns estudos têm demonstrado a relação da ingestão de proteínas com o desenvolvimento desta doença, tais como as proteínas do trigo, da soja e do leite. Dentre eles, observou-se que o consumo do glúten é um potente desencadeador ou potencializador de alguns casos de DM 1. Ademais, observa-se que a prevalência da DC em diabéticos do tipo 1 é de 4% a 8% dessa população. Neste grupo (portadores de DT 1 e DC), a restrição ao glúten se mostra eficaz na redução das complicações decorrentes da DC e também exerce grande impacto sobre complicações diabéticas, como as nefropatias - inflamação renal ocasionada pelo diabetes. 

Nesse contexto, verifica-se que a maioria dos indivíduos geneticamente suscetíveis à DT1 estão expostos a um ou vários agentes ambientais, porém com período de desencadeamento e sintomas variados. Esses agentes ambientais não são necessariamente considerados diabetogênicos - algo que pode levar a ocorrência do diabetes - pois podem também ser relacionados às alterações da mucosa intestinal que comprometem o sistema imunológico e, possivelmente, são desconsiderados no entendimento da doença. Assim, evidencia-se que fatores ambientais como a ingestão do glúten podem afetar a ocorrência do diabetes dependendo da frequência, da quantidade e da idade de exposição ao glúten. 

O tratamento da DC assim como da SGNC consiste em dieta sem glúten, devendo-se, portanto, excluir da alimentação tudo o que contenha trigo, centeio, cevada e aveia. Com a instituição de dieta totalmente sem glúten, há normalização da função intestinal e das manifestações clínicas. Porém, no caso de diagnóstico tardio, pode haver alteração da permeabilidade da membrana intestinal por longo período de tempo e a absorção de moléculas alimentares de grande peso molecular, como proteínas, por exemplo. Poderá desencadear quadro de hipersensibilidade alimentar, resultando em manifestações alérgicas. Contudo, é sabido da importância da informação e orientação nutricional visando melhoria na qualidade de vida, tanto da doença celíaca como da sensibilidade ao glúten não celíaca. 

Considerando toda a evolução para se chegar ao conhecimento do diabetes tipo II, como uma patologia não genética, mas de ocorrência na maioria dos indivíduos envolvidos em questões ambientais como sobrepeso, hábitos alimentares não saudáveis e ausência da prática de atividade física, questiona-se se não estamos diante de um futuro quadro de Doença Celíaca tipo II, visto que a forma de diagnóstico não responde da mesma maneira que no doente celíaco clássico, ou seja, ao geneticamente predisposto. 

Enfim, são muitos os questionamentos para podermos refletir ao longo do processo de estudo e de pesquisas que o mundo inteiro está envolvido ao tentar entender estes dois universos: doença celíaca e sensibilidade do glúten. Na prática clínica o que observamos é que o indivíduo sensível hoje, não tratado, evolui para danos de mucosa e acabam por manifestar a doença celíaca. A pergunta é: os sensíveis ao glúten de hoje, são os celíacos de amanhã? 

Neste sentido, cabe particularmente ao profissional nutricionista elaborar e orientar a terapia dietética e corrigir déficits nutricionais, excluindo o glúten e seus derivados da dieta definitivamente para os pacientes celíacos e fazer a dieta de exclusão e recolocação para os pacientes com sensibilidade ao glúten, observando os sintomas para direcionar condutas mais seguras e eticamente mais eficazes. 

* Ana Vládia Bandeira Moreira é nutricionista, com mestrado e doutorado em ciência dos alimentos pela USP. É professora do Departamento de Nutrição e atualmente coordena do projeto de extensão Pró-celíaco da Universidade Federal de Viçosa.

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TEXTO EXTRAÍDO DA VITRINE DIGITAL@

Doença celíaca está relacionada a infecções repetidas na infância, aponta estudo

A doença celíaca afeta cerca de 1% da população. De acordo com uma pesquisa publicada na revista BMC Pediatrics, infecções repetidas no início da vida aumentam o risco para a doença celíaca. O estudo, baseado em casos suecos, comparou o histórico de saúde de crianças diagnosticadas com a doença celíaca com o de crianças sem a doença. A idade média de desenvolvimento da doença foi aos 11 meses de idade, com diagnóstico quatro meses depois. Segundo os pesquisadores, ter três ou mais infecções (relatadas pelos pais) aumenta do risco de doença celíaca em 50%. A gastroenterite por si só aumenta o risco em 80%. O risco mais elevado foi observado em crianças que tiveram várias infecções, antes dos seis meses de idade, e que também ingeriram grandes quantidades de glúten, logo após a introdução deste alimento. Bebês que tinham parado o aleitamento materno quando o glúten foi introduzido na dieta também eram mais vulneráveis a desenvolver a doença celíaca. Os pesquisadores destacaram a importância da amamentação na redução do risco, especialmente em crianças que apresentam infecções frequentes. Doença da moda? Segundo o gastroenterologista Silvio Gabor, muitos pacientes o questionam se a doença celíaca é uma "nova doença", surgida nos últimos tempos. — Na verdade, a doença foi descrita, pela primeira vez, no século II, pelo grego Arataeus da Capadócia, que informou a existência de uma diarreia que aparecia em crianças, após a ingestão de farináceos e que se revertia com sua suspensão. A essa ocorrência ele chamou de "Koliakos" (aquele que sofre do intestino). Em 1888, Samuel Gre descreveu a doença com mais detalhes e aproveitou o termo grego para chamá-la de "afecção celíaca", e concluiu também que a única maneira de tratá-la seria pela não ingestão de farináceos — explica o médico. Durante a Segunda Guerra Mundial, em meio ao grande racionamento alimentar, um pediatra holandês verificou que crianças com afecção celíaca melhoravam, apesar da grave falta de alimentos, e atribuiu essa melhora à baixa oferta de cereais na época. Ainda no século XX, médicos ingleses demonstraram que o glúten era o que provocava a doença e descreveram as alterações da mucosa do intestino de pacientes celíacos operados. Coube a dois americanos o desenvolvimento de um aparelho capaz de acessar e biopsiar a mucosa intestinal sem a necessidade de cirurgia, facilitando o diagnóstico da doença. A doença celíaca é uma doença autoimune, que atinge cerca de 1% da população mundial e cerca de 900 mil brasileiros. É caracterizada pela intolerância permanente ao glúten em indivíduos geneticamente predispostos. Mais especificamente é uma intolerância a uma proteína presente no trigo, na aveia, no centeio e na cevada (e seu subproduto malte), cereais utilizados na composição de alimentos, medicamentos, bebidas industrializadas e até mesmo de alguns cosméticos. Quando esses cereais são ingeridos e atingem a porção inicial do intestino delgado, provocam uma reação imunológica que leva a um processo inflamatório crônico desta região, prejudicando a absorção dos alimentos, dos sais minerais e de outros nutrientes. — A doença celíaca é mais comumente diagnosticada entre o primeiro e terceiro ano de vida, mas pode manifestar-se em qualquer idade, inclusive em adultos e idosos — observa o gastroenterologista. Sintomas da doença celíaca De acordo com seus sintomas, a doença celíaca pode ser classificada em clássica, não clássica e assintomática. Clássica: as primeiras manifestações podem ocorrer entre o primeiro e o terceiro anos de vida. Caracteriza-se por diarreia crônica devida a ingestão de trigo, emagrecimento, falta de apetite, desnutrição, déficit de crescimento e de ganho de peso, anemia por deficiência de ferro e/ou vitamina B12, distensão abdominal, glúteos atrofiados, braços e pernas finos, apatia e em casos mais graves de desnutrição que pode levar à morte. Os adultos podem apresentar esterilidade ou abortos de repetição, osteoporose, hemorragias, tetania e câncer de intestino delgado. Não clássica: as alterações intestinais não chamam tanto a atenção. Anemia persistente por deficiência de ferro ou vitamina B12, baixo ganho de peso e de estatura, prisão de ventre, manchas no esmalte dos dentes, irritabilidade, fadiga, epilepsia sem causas aparentes, neuropatia periférica, miopatia, depressão, autismo ou esquizofrenia podem estar relacionados a essa forma da doença. Adultos podem apresentar esterilidade ou osteoporose antes da menopausa. Elevações dos níveis sanguíneos de enzimas hepáticas e perda de peso sem causas aparentes podem ser manifestações isoladas da doença celíaca. Assintomática: não existe manifestação da doença apesar dela estar presente. Parentes de primeiro grau de celíacos têm cerca de 10% de chances de desenvolverem a doença e devem ser pesquisados. Se não tratados, estes casos podem evoluir com abortos de repetição, esterilidade, osteoporose precoce e câncer de intestino. Diagnóstico e tratamento da doença celíaca O diagnóstico da doença celíaca pode ser feito por meio de exames laboratoriais como o teste da absorção da D-xilose e da dosagem de gordura nas fezes, que mesmo sendo inespecíficos são bastante úteis diante da suspeita clínica. — Outros exames como a dosagem de anticorpos anti-gliadina, anti-endomisio e anti-transglutaminase são mais específicos e podem chegar a quase 100% dos diagnósticos, com poucos casos de falso positivo ou falso negativo. A biopsia endoscópica do intestino delgado entre a terceira porção do duodeno e o jejuno proximal realizada com pelo menos quatro fragmentos fornece o diagnóstico certeiro da doença celíaca — explica Gabor. O tratamento é feito com a suspensão completa e permanente do glúten da dieta. — Pães, bolos, macarrão, bolacha, pizza, coxinha, quibe, cerveja, whisky, vodka e qualquer alimento ou bebida que possua o glúten na sua composição ou fabricação são proibidos. O glúten pode ser substituído por farinha de arroz, amido de milho, farinha de mandioca, fubá, fécula de batata, trigo sarraceno ou quinôa. O café industrializado deve ser evitado por conter cevada em sua composição. O café, em seu estado puro, é permitido — recomenda o especialista. Convivendo com a doença Como não existem medicamentos ou outros tratamentos diferentes da suspensão do glúten da dieta até os dias atuais, a observação da não ingesta de glúten deve ser rigorosa e para o resto da vida. — Com isso, o paciente portador da doença celíaca poderá ter uma vida normal, tanto do ponto de vista pessoal quanto familiar e profissional — diz o gastroenterologista. Por ter características hereditárias, os parentes de primeiro grau dos celíacos deverão ser avaliados. Quando diagnosticados como portadores da doença deverão ser orientados quanto aos seus hábitos alimentares e cuidados com descendentes diretos.